《威海市基本醫療保險意外傷害保障管理辦法》將于下月實施

3類意外傷害情形可報銷醫療費

威海新聞網12月24日訊（記者 王雪云 通訊員 宋昱潔/文） 12月23日，記者從市社保服務中心獲悉，《威海市基本醫療保險意外傷害保障管理辦法》（以下簡稱《辦法》）于日前出臺。《辦法》明確了意外傷害的情形、支付范圍和待遇標準、申報流程和監督管理等，規定自明年1月1日起，參加我市職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的人員（以下簡稱“參保人員”）發生符合規定的意外傷害的住院醫療費用，由醫療保險基金按照基本醫療保險住院待遇標準支付。

3類情形納入醫保基金支付范圍

據介紹，《辦法》所稱的意外傷害是指參保人員發生非疾病的、突發的、外來的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的情形（以下簡稱“意外傷害”）。參保人員因洪水、地震等不可抗力導致的傷害除外。參保人員發生符合規定的意外傷害的住院醫療費用，由醫療保險基金按照基本醫療保險住院待遇標準支付。

參保人員出現在無第三人侵權情況下發生的意外傷害；因交通事故受到傷害的，經公安機關或人民法院認定需由參保人員本人承擔的；以及其他經人民法院等有權機關認定需由參保人員本人承擔的等3類情形時發生的意外傷害醫療費用，可納入醫療保險基金支付范圍。

需要注意的是，若有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時間、地點、事故原因、救治經過、虛假證明材料以及偽造外傷醫療文書等9類情形，其意外傷害醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。“不過，這類人員若在住院期間合并治療其原發疾病的，其治療原發疾病的醫療費用由基本醫療保險基金按規定支付。定點醫療機構應當告知參保人員，并負責將其治療原發疾病及意外傷害的醫療費用分開結算。”市社保服務中心相關負責人表示。

此外，因第三人侵權行為導致參保人員傷害的刑事或治安案件，經有權機關處理后，第三人不支付醫療費用或者無法確定第三人的，按照我市有關規定辦理。

申請意外傷害醫保報銷有1年時限

在申報流程方面，參保人員在我市行政區域內發生意外傷害的，應自住院起48小時內（節假日順延）由本人或其委托人填寫相關申請表，并交經治定點醫療機構進行初審。經治定點醫療機構進行初審后，辦理住院聯網申報手續等。

參保人員因出差、探親、異地居住等原因在我市行政區域以外發生意外傷害需就近住院治療的，應自入院之日起3個工作日內，將受傷經過等信息通過威海人社手機APP或網上社保大廳向所屬經辦機構備案。“未在規定時間內向經辦機構備案的，其發生的醫療費用基本醫療保險基金不予支付。”市社保服務中心相關負責人表示。

需要提醒的是，參保人員發生意外傷害的，自傷害發生之日起1年內未提出待遇支付申請的，社會保險經辦機構不再受理。

騙保構成犯罪的將追究刑事責任

經辦機構要對意外傷害進行調查核實。若定點醫療機構在意外傷害審核各環節中出現違法違規行為，將視情節輕重按有關規定給予相應處罰。構成犯罪的，依法追究刑事責任。

“參保人員應認真配合經辦機構對意外傷害的審核調查，不得隱瞞真實情況。”市社保服務中心相關負責人表示，對于參保人員有冒用、偽造他人的社會保障卡在定點醫療機構就醫購藥等行為的，由社會保險行政部門責令改正；對以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，責令退回騙取的社會保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

據了解，《辦法》自2019年1月1日起實施，有效期至2023年12月31日。原威海市勞動和社會保障局《關于進一步加強對意外傷害審核管理有關問題的通知》（威勞函〔2009〕130號）同時廢止。