2019年醫(yī)保七方面重點(diǎn)工作

　　一、打好醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，防止因病致貧返貧

　　1、推動貧困人口參保全覆蓋

　　要落實(shí)貧困人口參保補(bǔ)貼政策，加快推動建檔立卡貧困人口、低保對象、特困人員、重度殘疾人等4類人員基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助3個100%全覆蓋。

　　2、繼續(xù)實(shí)施大病保險傾斜政策

　　貧困人口大病保險起付線要保持在6000元不變，分段報銷比例各提高5個百分點(diǎn)，最高報銷比例達(dá)到80%，并取消封頂線。對貧困人口使用大病保險特藥不設(shè)起付線，支付比例從40%提高到60%。

　　3、加大醫(yī)療救助力度

　　醫(yī)療救助資金的分配要重點(diǎn)向深度貧困地區(qū)傾斜，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免三項(xiàng)制度保障后，貧困人口政策范圍內(nèi)個人自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的，醫(yī)療救助再按不低于70%的比例進(jìn)行補(bǔ)助。

　　4、抓實(shí)抓牢問題整改

　　6月底之前，抓好“兩不愁、三保障”突出問題的整改。

　　二、持續(xù)重拳出擊，保持打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢

　　1、加大執(zhí)法檢查力度

　　對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年至少進(jìn)行2次實(shí)地檢查、4次專項(xiàng)檢查。探索建立多部門協(xié)作機(jī)制，互通信息、聯(lián)動執(zhí)法，形成綜合監(jiān)管合力。

　　2、創(chuàng)新監(jiān)管手段

　　爭創(chuàng)全國醫(yī)保基金監(jiān)控示范城市，利用“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)藥”的模式，分步實(shí)現(xiàn)資源共享，打造共享、多贏格局的電子處方流轉(zhuǎn)平臺。強(qiáng)化協(xié)議管理，將履約情況和醫(yī)保醫(yī)師考核情況與醫(yī)保指標(biāo)掛鉤。推進(jìn)智能監(jiān)控，統(tǒng)籌開發(fā)建設(shè)智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)師管理、大數(shù)據(jù)分析、生物識別等信息化系統(tǒng)。

　　3、健全監(jiān)管體系

　　實(shí)施舉報獎勵制度，引導(dǎo)社會力量參與醫(yī)療保障監(jiān)督。完善醫(yī)療保障信用評價體系，讓違法失信者“一處失信、處處受限”。

　　三、聚焦關(guān)鍵領(lǐng)域，深化醫(yī)療保障重點(diǎn)改革

　　1、統(tǒng)一思想，統(tǒng)一行動，嚴(yán)控指標(biāo)

　　要突出重點(diǎn)，扶持好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)藥事業(yè)和醫(yī)共體。要充分運(yùn)用基金監(jiān)管這個利器，把檢查稽查成果運(yùn)用到預(yù)算指標(biāo)分配上。

　　2、深化醫(yī)保支付方式改革

　　在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)。不斷擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量，到2019年底，全市按病種付費(fèi)的病種數(shù)量達(dá)到200個以上。發(fā)揮中醫(yī)門診治療優(yōu)勢，探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，開展中醫(yī)“日間治療”醫(yī)保結(jié)算管理試點(diǎn)。進(jìn)一步完善醫(yī)保差異化支付、雙向轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體打包付費(fèi)等制度，合理引導(dǎo)分級診療。要優(yōu)化改進(jìn)結(jié)算政策，突出醫(yī)保公平性和保基本的屬性。

　　3、深化醫(yī)療服務(wù)價格改革

　　對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行差別化定價，促進(jìn)分級診療的推行。堅(jiān)持分類管理，進(jìn)一步放開市場競爭比較充分的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格。建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價格結(jié)構(gòu)，注重發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。探索出臺“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”等新型醫(yī)療模式的收費(fèi)政策，將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，提高群眾就醫(yī)看病的便捷度。

　　4、深化藥品和高值醫(yī)用耗材招標(biāo)采購改革

　　指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與省級帶量采購試點(diǎn)，切實(shí)降低藥品價格。按照“促降價、防濫用、嚴(yán)監(jiān)管、助發(fā)展”的思路，完善高值醫(yī)用耗材價格形成機(jī)制，通過取消耗材加成、帶量采購、談判議價，推動降低高值醫(yī)用耗材價格。

　　四、完善醫(yī)療保障制度，建立多層次的醫(yī)療保障體系

　　1、厘清待遇和政策邊界

　　按照國家、省醫(yī)保局部署安排，明確“保基本”的內(nèi)涵、待遇調(diào)整的邊界、政策調(diào)整的權(quán)限、決策制定的程序，推動醫(yī)療保障各項(xiàng)制度健康協(xié)調(diào)發(fā)展。

　　2、全面推行長期護(hù)理保險制度

　　啟動居民長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，擴(kuò)大護(hù)理保險受益面，減輕失能居民及其家庭的負(fù)擔(dān)。明確居民護(hù)理保險繳費(fèi)對象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇支付等內(nèi)容，優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)流程，形成科學(xué)完善的長期護(hù)理保險制度政策。

　　3、建立醫(yī)療保障應(yīng)急機(jī)制

　　做好“五個+”，即日常保障+應(yīng)急保障；一般保障+特殊保障；基金保障+服務(wù)保障；政策保障+落實(shí)保障；保障民生+保障發(fā)展。要重點(diǎn)針對環(huán)境氣候惡化、重大自然災(zāi)害、傳染病疫情、安全生產(chǎn)、突發(fā)藥物事件等，制定應(yīng)時增加醫(yī)保定額、加大支付比例、保障急用藥物供應(yīng)等應(yīng)急性醫(yī)療保障措施，發(fā)揮好醫(yī)保的應(yīng)急保障作用。

　　五、突出辦好“十一件”惠民實(shí)事

　　1、提高居民醫(yī)療保險保障水平，居民醫(yī)保人均財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到530元，提高部分的一半用于大病保險。居民大病保險最低檔報銷比例由50%提高到60%，最高檔報銷比例達(dá)到75%；參保居民使用特藥發(fā)生的費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的報銷比例由40%提高到60%。

　　2、扎實(shí)開展“打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)三年行動”，實(shí)現(xiàn)建檔立卡貧困人口、特困人員、低保對象、重度殘疾人4類困難人員參保全覆蓋，享受同等繳費(fèi)補(bǔ)貼和待遇政策。

　　3、困難人員居民大病保險分段報銷比例各提高5個百分點(diǎn)，最高報銷比例達(dá)到80%，取消封頂線。對困難人員經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免后政策范圍內(nèi)個人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，再按不低于70%的比例進(jìn)行救助。

　　4、將治療癌癥、罕見病、慢性病和兒童病等更多救命救急的好藥及時納入醫(yī)保支付范圍。

　　5、將腦癱、自閉癥兒童必需的康復(fù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍，適當(dāng)提高住院費(fèi)用報銷比例。

　　6、取消重度精神病患者門診治療起付線，同時進(jìn)一步提高其門診待遇。

　　7、啟動居民長期護(hù)理保險試點(diǎn)工作，擴(kuò)大護(hù)理保險受益面，減輕失能居民及其家庭的負(fù)擔(dān)。

　　8、深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，持續(xù)構(gòu)建多元復(fù)合式的醫(yī)保支付體系。

　　9、加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系建設(shè)，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋，嚴(yán)厲查糾違法違規(guī)行為，切實(shí)維護(hù)好群眾的“救命錢”。

　　10、完善醫(yī)療保障“5A”服務(wù)模式，擴(kuò)展經(jīng)辦業(yè)務(wù)線上受理和辦理的服務(wù)功能，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障服務(wù)供給水平，提高醫(yī)療保障服務(wù)的精致度。

　　11、實(shí)現(xiàn)全市接入全國醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，推行省內(nèi)外市人員持社會保障卡來威就醫(yī)購藥“一卡通行”，提高外地來威人員就醫(yī)的便捷度。

　　六、積極推動新舊動能轉(zhuǎn)換

　　1、大力支持醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展

　　充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略購買者作用，及時將創(chuàng)新藥物和新興醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，推動我市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)等戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。加快制定推動“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”等新模式、新業(yè)態(tài)發(fā)展的政策措施，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)健康發(fā)展。要積極支持社會辦醫(yī)，將符合條件的社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的支持政策，大力推動民營醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)展。

　　2、大力支持高質(zhì)量“雙招雙引”

　　要探索制定將新舊動能轉(zhuǎn)換十大產(chǎn)業(yè)科技領(lǐng)軍人物、做出突出貢獻(xiàn)的企業(yè)家、“雙招雙引”尖端人才納入醫(yī)療保健待遇范圍，激發(fā)全社會創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)的積極性。要做好企事業(yè)單位引進(jìn)優(yōu)秀人才醫(yī)保政策配套，優(yōu)化服務(wù)流程，做好引進(jìn)人才的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作，研究提高引進(jìn)人才醫(yī)保待遇的創(chuàng)新政策，真正讓優(yōu)秀人才扎根威海。

　　3、大力支持優(yōu)化營商環(huán)境

　　要積極推進(jìn)“放管服”改革，優(yōu)化流程、減少環(huán)節(jié)、提高效率，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)藥品統(tǒng)一結(jié)算制度的落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時撥付藥品耗材采購貨款，創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，徹底根治醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期拖欠藥企貨款痼疾，打造醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的誠信營商環(huán)境。

　　七、加強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)，進(jìn)一步夯實(shí)事業(yè)發(fā)展根基

　　1、加強(qiáng)醫(yī)保信息化建設(shè)

　　打造醫(yī)保信息化、智能化平臺。以項(xiàng)目帶動信息化建設(shè)，依托省局重點(diǎn)工作，在醫(yī)保系統(tǒng)信息建設(shè)、一體化公共服務(wù)平臺和大數(shù)據(jù)分析應(yīng)用平臺等系統(tǒng)建設(shè)上，加強(qiáng)與省平臺對接，現(xiàn)有平臺融合。

　　2、加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)工作

　　完善醫(yī)療保障“5A”服務(wù)模式，擴(kuò)展經(jīng)辦業(yè)務(wù)線上受理和辦理的服務(wù)功能。加大手機(jī)APP功能開發(fā)，將異地安置備案、異地急診備案等能通過手機(jī)申請和辦理的業(yè)務(wù)全面打通，實(shí)現(xiàn)全市生育待遇申領(lǐng)全部網(wǎng)上受理和辦理。總結(jié)推廣乳山參保居民“一站式”網(wǎng)絡(luò)信息化結(jié)算平臺建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，將參保居民慢病取藥延伸到村衛(wèi)生室，實(shí)現(xiàn)足不出村就可取藥，實(shí)現(xiàn)即時結(jié)算。建設(shè)網(wǎng)絡(luò)護(hù)理院，通過網(wǎng)絡(luò)為護(hù)理人員提供定制服務(wù)。建立異地急診專家審核機(jī)制，著力解決當(dāng)前待遇審核中存在的難點(diǎn)和堵點(diǎn)問題。建立貼心服務(wù)機(jī)制，全面構(gòu)建語音、觸摸、網(wǎng)絡(luò)查詢和短信告知相結(jié)合的服務(wù)平臺，及時把各項(xiàng)醫(yī)療保障政策送到群眾身邊。

　　3、加強(qiáng)防范化解風(fēng)險能力建設(shè)

　　要切實(shí)抓好醫(yī)保領(lǐng)域防范化解重大風(fēng)險工作，加快建立健全風(fēng)險化解防范和應(yīng)急體系、應(yīng)急預(yù)案和制度機(jī)制。

　　4、加強(qiáng)醫(yī)保法治建設(shè)

　　建立市局法律顧問和法律法規(guī)專家?guī)熘贫龋贫ㄊ芯忠?guī)范性文件管理辦法，強(qiáng)化規(guī)范性文件合法性審查和公平競爭審查，嚴(yán)格貫徹落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”，提升全市醫(yī)保工作法治化、制度化、規(guī)范化水平。

　　5、加強(qiáng)醫(yī)保宣傳工作

　　要充分利用報刊、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等各類媒體，普及醫(yī)保政策知識，講好威海醫(yī)保故事，推介先進(jìn)典型，營造醫(yī)保改革發(fā)展的濃厚氛圍，叫響“陽光醫(yī)保”品牌。