??????為進(jìn)一步推進(jìn)我市醫(yī)保信用體系建設(shè)，加快醫(yī)保領(lǐng)域信用體系與社會(huì)信用體系高度融合，健全守信激勵(lì)與失信懲戒機(jī)制，積極營(yíng)造“守信者受益、失信者受限”的良好社會(huì)氛圍，我市醫(yī)療保障局和威海市發(fā)展改革委員會(huì)聯(lián)合印發(fā)了將我市醫(yī)保信用信息納入“海貝分”管理試行的通知。

??????一、建立醫(yī)保信用信息推送機(jī)制

??????（一）實(shí)時(shí)推送機(jī)制。市醫(yī)保局將全市醫(yī)保領(lǐng)域行政處罰等信用信息實(shí)時(shí)上傳至威海市信用管理平臺(tái)，由市社會(huì)信用管理中心直接采用，對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行“海貝分”加減。

??????（二）定期推送機(jī)制。市醫(yī)保局每季度首月10日前將有關(guān)醫(yī)保信用信息（包括但不限于種類、程度）推送至市社會(huì)信用管理中心，由市社會(huì)信用管理中心負(fù)責(zé)審核采用，采用后對(duì)管理對(duì)象進(jìn)行“海貝分”加減。

??????二、將醫(yī)保信用信息納入“海貝分”管理

??????（一）參保人員存在下列違反醫(yī)保政策規(guī)定的情形，按情節(jié)嚴(yán)重程度（一般、較重、嚴(yán)重），相應(yīng)扣減“海貝分”5、10、15分：

??????通過虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系、隱瞞個(gè)人信息、提供虛假材料等手段，違規(guī)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記；

??????通過偽造、變?cè)煸\斷證明、病歷、處方等證明材料或者虛假醫(yī)療票據(jù)、收費(fèi)明細(xì)等手段申報(bào)醫(yī)保報(bào)銷；

??????冒用他人社會(huì)保障卡或其他醫(yī)保憑證就醫(yī)；

??????將本人的醫(yī)保憑證出借給他人或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用；

??????通過違規(guī)頻繁就醫(yī)、超量開藥等手段，套取醫(yī)保藥品變賣或存在其他獲取不正當(dāng)利益行為；

??????以恐嚇、利誘或其他手段，要求醫(yī)保經(jīng)辦人員違規(guī)辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，或者其他嚴(yán)重干擾醫(yī)保經(jīng)辦部門正常工作；

??????與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合謀，空刷醫(yī)保卡或串換診療項(xiàng)目；

??????其他違法違規(guī)情況。

??????（二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)因違反我市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議，受到協(xié)議處理的，醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)事先協(xié)議約定，對(duì)機(jī)構(gòu)的相關(guān)責(zé)任人按情節(jié)嚴(yán)重程度（一般、較重、嚴(yán)重），相應(yīng)扣減“海貝分”5、10、15分。

??????（三）加分項(xiàng)目

??????獲得全省優(yōu)秀醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師稱號(hào)的加“海貝分”30分；

??????獲得全省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)個(gè)人稱號(hào)的加“海貝分”30分；

??????獲得威海市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師稱號(hào)的加“海貝分”20分；

??????獲得威海市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)個(gè)人稱號(hào)的加“海貝分”20分。

??????三、建立守信激勵(lì)機(jī)制

??????各級(jí)醫(yī)保部門負(fù)責(zé)對(duì)優(yōu)秀守信主體實(shí)施守信激勵(lì)，具體激勵(lì)內(nèi)容如下：

??????（一）對(duì)海貝分為AA級(jí)的參保人，享受以下待遇：

??????在全市各醫(yī)保服務(wù)大廳辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)優(yōu)先享受“綠色通道”服務(wù)；

??????在全市各醫(yī)保服務(wù)大廳辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)享受“容缺受理”服務(wù)；

??????優(yōu)先推薦醫(yī)保醫(yī)師參加評(píng)先評(píng)優(yōu)等有關(guān)活動(dòng)；

??????鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保基金優(yōu)先結(jié)算窗口，享受優(yōu)先結(jié)算待遇。

??????（二）對(duì)海貝分為AAA級(jí)的參保人，在享受AA級(jí)激勵(lì)政策的同時(shí)，還享受以下待遇：

??????醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)優(yōu)先提供預(yù)約服務(wù)；

??????優(yōu)先推薦參與醫(yī)保領(lǐng)域有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范制定等相關(guān)項(xiàng)目。

??????（三）對(duì)屬于市級(jí)信用激勵(lì)紅名單的機(jī)構(gòu)，享受以下待遇：

??????在辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)時(shí)優(yōu)先提供“綠色通道”和專人服務(wù)；

??????降低日常現(xiàn)場(chǎng)檢查頻次。

??????四、將海貝分納入新增醫(yī)保定點(diǎn)評(píng)估內(nèi)容

??????各級(jí)醫(yī)保部門在受理評(píng)估新增定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的過程中，應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)本身和機(jī)構(gòu)的法定代表人及負(fù)責(zé)人進(jìn)行社會(huì)信用與海貝分查詢，對(duì)被列入威海市信用聯(lián)合懲戒黑名單的，暫緩受理。

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