日前，全國醫保智能監控示范點中期評估結果揭曉，經專家綜合審議，威海市醫療保障局評估結果為“優秀”，評估成績位列全國第二！

據悉，在被列為國家醫保局智能監控示范地區后，威海市醫保局緊緊圍繞新形勢下醫保治理的新要求，瞄準智能監控示范建設的總目標，立足現有基礎，全面發力，提檔升級。在此次評估中專家評審組一致認為，我市智能監控示范點建設工作在諸多面取得了顯著成果。

推進智能監控系統建設，實現就診過程閉環監控。在醫生下達處方醫囑、護士補錄費用、銷售員銷藥時對異常就診行為做出違規提醒，通過監控分析參保人住院預結算數據，使定點醫院在參保人出院結算前對違規問題進行整改、說明，有效預防違規問題的發生。

應用人臉識別平臺，優化身份驗證環節監控。參保人身份核驗以人臉識別技術為核心建設參保人身份核驗平臺，在參保人員門診、住院、大型檢查、購藥環節，精準快速地核驗其身份真實性，提高監管效率。

建設醫師管理系統，規范醫保醫師診療行為。根據國家局定點機構和醫保醫師等編碼標準規范對我市定點及醫保醫師管理系統進行了升級更新，嚴格按照國家標準對全市2312家定點機構，17618名全市醫保醫（藥、護、技、檢）師進行了標準化管理，同步提供對兩定機構和醫保醫師的違規處罰。

建設“云監控”系統，稽核和行政執法案管系統。建立病案專項稽核、投訴舉報及飛檢等稽核管理系統，形成統一的稽核管理流程及智能稽核，每月形成醫保基金運行監管分析報告，為基金運行使用提供參考依據，提高基金使用效率。

建設醫保信用管理系統，實現智能監控和信用監管緊密融合。事前通過記錄信用事件的方式，全面歸集定點醫療機構和參保人員在診療、就醫和基金使用等過程中的信用信息，納入威海市誠信數據庫；事中建立醫保“紅黑名單”管理制度，針對不同信用主體建立信用評價指標和模型，并將評價管理結果運用于日常管理和監管工作中，對不同信用等級的對象采取差異化的監管安排，對于失信行為進行相關懲戒措施，從根本上解決醫保失信行為反復出現的問題，凈化醫療體系，提升醫療系統醫護人員職業素養，加強醫療系統醫護人員自我約束力，為參保人員提供一個誠信的醫療環境，打造“信用醫保”新風尚。

下一步，威海市醫療保障局將繼續全方位、多維度、立體化推進醫保智能監管體系建設，助推威海市智能監控水平提質增效。進一步強化各項保障措施，做好醫療保障基金風險防控服務，讓更多百姓受益。（通訊員 張欣）