??????為提高醫保基金監管水平，市醫保局牢固樹立系統觀念、統籌思維，“嚴監管”和“強服務”并重，向管理要效能、靠科技提效率、借合力促效果，注重激發醫藥機構規范管理的內生動力。

??????健全院端醫保管理體系，夯實基金管理和使用基礎

??????推行醫院醫保體系規范化建設，在全市二級以上公立醫院均成立醫保工作管理委員會，夯實院端醫保管理基礎；健全院內考核體制機制，由院內醫保科室定期牽頭相關科室開展自查自糾，并將問題整改情況納入年終績效考核；實施醫院內部流程標準化再造，組織定點醫療機構醫保科室對患者從入院到出院的所有流程進行梳理重構，結合信息化改造，全面實現業務流、信息流、基金流的同步。對入院審批、藥耗使用等重點環節以及重點科室、重點人員、重點病種進行全方位監控審核，在威海市立醫院、威海婦幼保健院上線入院審批系統，將住院病歷數字化，及時掌握聯網信息及病人入院診斷情況。2020年兩所醫院共審核13026人次，發現違規費用212.7萬元。

??????創新智能審核模式，推動基金監管向事前事中延伸

??????建設智能審核系統，實現就診全過程閉環監控，在全省率先建成集規范診療行為、醫保患者全流程審核監控等多功能于一體的智能審核系統，實現就醫診療全過程監管；優化智能審核機制，選取6個科室開展試點，對試點科室進行規則測試，并結合臨床需求進行動態調整，共上線住院規則15120條、門診規則8665條；從院內重點監控科室輪調人員參與智能審核，試點醫療機構審核住院患者20705人次，發現問題9163條，避免發生違規費用270.21萬元。

??????著力完善激勵約束機制，促進定點醫藥機構改進提升

??????開展重點藥品監控分析，定期向定點醫療機構發布監控報告，促使其逐步規范臨床用藥，減少不合理藥品支出。2020年各定點醫療機構第一、二批重點監控藥品發生總金額2866.29萬元，涉及醫保金額2456.33萬元，下降近70％；建設醫保醫師管理系統，凡是暫停或解除定點服務協議的醫師開具的處方，無法進行醫保結算；將監管結果納入基金指標分配體系，對管理規范、主動節約醫保基金、社會責任意識強的醫療機構，在基金指標上予以傾斜，對管理水平差或社會責任感缺失的醫療機構，相應扣減年度基金指標；探索推出“醫保+信用”監管新模式，將信用獎懲機制引入對醫務工作者的管理，并將信用評價結果與醫保總額指標、稽核檢査頻次、定點協議管理等掛鉤，讓踐行誠實守信成為醫療機構和廣大醫務人員的共識。（Hi威海客戶端通訊員 張婧）