??????在市委、市政府的正確領導下，威海市醫療保障局牢固樹立以人民為中心的發展理念，在全系統大力開展“學典型、促發展”比學趕超活動，把比學趕超的成效落腳到為群眾辦實事、解難題上，精心打造“貼心醫保”服務品牌，為全市250多萬參保人員提供更加安全、高效、便捷的醫療保障服務，不斷提升群眾醫保獲得感、幸福感。

??????今年以來，威海市醫療保障局在完善醫保制度體系、提高醫保待遇水平、深化醫保支付方式、推進藥械招采和醫藥價格改革、加強醫保基金監管、提升醫保經辦服務水平、助力企業發展等方面都做了哪些探索？來看這張成績單。

??????構建多層次醫療保障體系 努力提升群眾醫療保障待遇水平

??????1.完善大病保險制度。填補了以往參保職工住院費用無法二次報銷的制度空白，將全市105萬名參保職工的住院費用納入保障范圍，一個醫療年度內，最高補償50萬元。將參保人員大病保險特藥的報銷比例由60%提高至80%，年度最高補償額由20萬元提高至40萬元。將參保人員治療戈謝病、龐貝氏病和法布雷病3種罕見病的特效藥品費用納入大病保險保障范圍，大大減輕了這部分困難群眾的就醫負擔。

??????2.持續深化“兩病”門診用藥保障機制。擴大醫保“兩病”政策受益面，將居民高血壓和糖尿病門診費用保障政策覆蓋到納入“兩病”規范化管理的全體居民，合并“兩病”患者的門診費用年度支付限額分別由500元、1000元提高至1000元、1500元，惠及28.5萬名參保居民。

??????3.提高肺結核、慢性病毒性肝炎等門診慢性病保障待遇。截至目前，共為11163人次的肺結核、肺外其他部位結合、耐多藥結核病和廣泛耐藥結核病、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化等患者報銷醫療費用415.95萬元、報銷金額315.76萬元。

??????4.創新推出“威你保”。立足惠民利民、保本微利原則，指導推出與基本醫保銜接互補的首款商業醫療保險產品“威你保”，具有參保條件無限制、保費低廉保障高、醫保個賬全家用、目錄內外廣覆蓋、服務理賠速度快等鮮明的威海特色，填補了群眾醫保目錄外費用無保障的制度空白，進一步提高了全市人民的醫療保障水平，有效防范和化解了廣大群眾因病致貧返貧的風險。截至目前，已有40余萬人投保。

??????5.健全完善長期護理保險制度。在全省較早實現了職工長期護理保險職工全覆蓋，并在南海新區啟動居民長期護理保險試點。創新長期護理保險鑒定工作機制，采用遠程網絡方式，實現申請人足不出戶即可完成鑒定，切實減輕了患者的經濟負擔。

??????動態調整籌資運行機制 保障醫療保障制度健康可持續

??????1.積極開展職工醫保費率降費試點。在南海新區開展常態化降費試點，企業職工基本醫療保險單位繳費費率由8.5%下調為 7.5%，年可為轄區內企業減輕經營負擔 270 余萬元。

??????2.居民醫保政府補貼標準由550元調增至580元。

??????深化醫保支付方式改革，實現群眾、醫院、醫保多方受益

??????1.全額保障新冠病毒疫苗及接種費用。積極落實新冠病毒疫苗采購和接種費用由醫保基金先行承擔的決策部署，及時籌集和撥付相關資金，確保全市群眾不因費用問題影響免費接種、接種單位不因費用問題影響工作進展。

??????2.全面推開“日間病房”結算模式。在全省率先開展中醫、心理科、護理院日間病房新型醫保結算模式，患者當日治療結束后，根據自身情況經醫療機構允許后可離院回家，切實滿足了不同就醫患者的醫療需求，降低了床位費和護理費，縮短了患者無效住院時間，減輕了患者的就醫負擔。

??????3.全力推進醫保基金按疾病診斷相關分組（DRG）付費。在全市12家二級以上醫療機構啟動了DRG實際付費試點，進一步規范了醫療機構的診療行為，降低了醫療費用，減輕了患者的就醫負擔。

??????4.積極構建中醫藥醫療保障新模式。在全省率先出臺了《關于完善支持中醫藥發展醫療保障政策的通知》，圍繞鼓勵各類中醫藥機構開展醫保服務、提高中醫藥服務報銷水平等8個方面制定了支持政策，減輕了廣大群眾使用中醫藥治療的就醫負擔。

??????推進藥械招采和醫藥價格改革 讓更多群眾用上放心藥、便宜藥

??????1.深入推進藥械集中帶量采購常態化，保障群眾及時享受到降價成效。扎實做好國家、省組織藥品和高值醫用耗材中選結果落地實施工作，今年以來，先后有84種藥品、7大類高值醫用耗材中選產品落地我市，平均降幅達53%以上，年可累計減輕群眾看病就醫負擔1.55億元。

??????2.深化醫療服務價格改革，不斷優化價格結構。緊跟檢查檢驗成本構成變化形勢，在去年全面降低檢查化驗費基礎上，進一步降低了18項大型設備檢查、檢驗項目價格，年可減輕群眾相關費用1200萬元。

??????3.廣泛開展醫藥價格“價比三家”，引導市場價格合理形成。建立醫藥價格監測制度，將全市18家定點醫藥機構納入監測范圍，監測種類88種，共發布醫藥價格監測信息24期，倒逼定點醫藥機構自我控費，先后有近百種藥品耗材出現了不同程度的降價，最高降幅達81.97%。

??????加強醫保基金監管 管好用好百姓群眾的“看病錢”

??????1.提升醫保基金監管效能。大力推進“智能+”監管，以創建國家醫保智能監控示范點為載體，以建設局端智能監控系統和院端智能審核平臺為兩翼，構建獨具威海特色的智能監控系統，及時發現定點醫藥機構違規或異常行為線索，大幅提升了監管的針對性和精準度。建設成果獲評國家醫保智能監控示范點建設終期評估“優秀”等次。

??????2.嚴厲打擊欺詐騙保行為。今年以來，先后聯合市公安、衛健、市場監管等單位，采取數據篩查、現場檢查、“雙隨機、一公開”部門聯合抽查檢查等多種方式，在全市范圍內先后開展了5輪行政執法檢查行動，截至目前，全市兩定機構檢查覆蓋率達90 %，年底前將實現全覆蓋。

??????3.創新監管方式。創新了“關口前移、管服并重”的理念，通過積極指導醫院推行醫保體系規范化建設、實施內部流程標準化再造、共同研判和糾正基金運行中存在的問題等系列主動服務措施，激發了醫藥機構規范管理的內生動力，實現了治理效能提升、參保群眾受益、醫院良性發展的良好局面。經驗做法被國家醫保局作為管理增效案例在全國推廣。

??????提升醫保信息化服務質效 讓數據多跑路、群眾少跑腿

??????1.醫保業務線上辦理率大幅提升。打造了全省首個智慧醫保綜合服務平臺，群眾業務辦理平均時間縮短了 1/3。實現醫保經辦業務“全部上網”，網辦率達98.6%，實現7項醫保經辦業務“跨省通辦”和15項醫保經辦業務“全省通辦”。

??????2.異地來威人員就醫結算更加便利。全市128家定點醫療機構全部接入國家異地就醫聯網結算平臺，切實滿足了異地就醫參保人員醫保聯網結算需求。門診費用異地聯網結算工作深入推進。跨省結算方面，全市119家定點醫療機構已開通跨省門診費用聯網結算業務，累計結算人次498人（含參保地、就醫地）、結算門診費用16.22萬元。省內結算方面，開通省內門診慢性病聯網結算定點醫療機構95家，其中，二級以上慢性病定點醫療機構全覆蓋，基本滿足了省內在威異地慢性病患者聯網結算需求。

??????3.省內就醫購藥個賬支付“一卡通行”全面實現。全市2100余家定點醫藥機構全部接入省內個人賬戶“一卡通行”平臺，實現省內異地刷卡“一卡通行”，保障了省內異地參保群眾來威就醫購藥權益。醫保電子憑證應用推廣效果顯著。截至目前，全市2100余家定點醫藥機構全部開通醫保電子憑證，132萬人激活和使用醫保電子憑證。

??????聚焦群眾急難愁盼 著力打造“零距離”經辦服務新模式

??????1.創新構建“23451”系統集成式醫保經辦服務管理體系。深入開展標準化示范窗口創建活動，全市8個經辦服務大廳實現了窗口服務名稱統一、標識統一、服務統一、著裝統一，其中市直、文登區、榮成市醫保服務大廳均獲批省級醫保經辦服務標準化窗口，市直醫保服務大廳連續兩年獲評“部門辦事大廳”優秀等次。在全市鎮街便民服務中心、定點醫療機構、大型企業、銀行、村衛生室、社區等設立醫保工作站187家，實現生育津貼申領等16項高頻服務事項“一站式”辦理，累計辦理醫保業務9.3萬余筆。

??????2.全面打造群眾訴求辦理新機制。在全省醫保系統率先成立專門的投訴舉報受理科室，增配4部咨詢電話積極承辦12345政務服務熱線轉辦和群眾咨詢訴求事項，完善辦理標準、運轉流程和考核辦法，建立群眾訴求辦理周調度、月研判、季分析制度，構建從問題受理到分析研判、訴求回應到機制完善的全流程閉環式管理體系。日均受理群眾各類政策咨詢和訴求事項200余件，切實做到群眾有訴必應、處理及時。

??????深入開展“醫保助企”行動 主動服務企業高質量發展

??????1.創新藥款結算模式。獲批“醫保基金與醫藥企業直接結算藥款”“基層醫療衛生機構精準結算”兩項省級試點。建立了醫保基金與醫藥企業直接結算機制，10月底前將在全市范圍先行開展集采藥品直接結算藥款工作，并逐步擴大藥品覆蓋范圍。

??????2.主動開展政策精準培訓。舉辦帶量采購政策培訓班10余次，主動赴企業“一對一”開展藥械集采、價格、支付等涉企政策宣講，培訓相關人員3000余人次。暢通信息購銷渠道。建立了醫藥企業微信聯絡群，共發布集中帶量采購相關政策文件30余個、購銷信息200余條，促進了信息共享和物資交易。（Hi威海客戶端記者 董傳葆 通訊員 宮小棟）